·
Pengertian
Sebuah metode yang dapat
dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan menggunakan data
subjektif, data objektif, assessment, planning, implementasi, evaluasi dan
revisi.
·
Penjelasan
bagian-bagian dari SOAPIER
1. S ( Data subjektif )
Pada data subjektif kita menuliskan
penjelasan-penjelasan seperti di bawah ini :
a. Catatan ini berhubungan masalah
dengan sudut pandang pasien
b. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang
berhubungan dengan dx (data primer)
c. Pada bayi/anak kecil data subjektif
ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)
d. Data subjektif menguatkan dx yang
akan dibuat
2. O ( Data objektif )
Pada data objektif kita dapat
menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx
b. Data yang digolongkan dalam kategori
ini, antara lain
c. Data psikologik
d. Hasil observasi yang jujur
e. Informasi kajian teknologi (hasil px
lab, Ro, CTG, USG dll)
f. Ada pendapat yang memasukan laporan
dari keluarga juga masuk kategori ini
g. Apa yang dapat diobservasi oleh
bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan
3. A ( Analisa/Assesment )
Pada data analisa/;assesment kita
dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Masalah/dx yang ditegakan
berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan
b. Karena keadaan pasien terus berubah
dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah segala proses
yang dinamik
c. Mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.
4. P ( Planning/perencanaan )
Pada data analisa/;assesment kita
dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini
a. Membuat perencanaan tindakan saat
itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/
menjaga/ mempertahankan kesejahteraannya
b. Proses ini termasuk kriteria tujuan
terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu
c. Tindakan yang diambil harus membantu
pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus
mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan
5. I ( Implementasi)
Pada data analisa/;assesment kita
dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Pelaksanaan rencana tindakan untuk
mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien
b. Tindkaan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien
c. Pilihan pasien harus sebanyak
mungkin menjadi bagian dari proses ini
d. Apabila kondisi pasien berubah,
implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan
6. E ( Evaluasi )
Pada data analisa/;assesment kita
dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Tafsiran dari hasil tindakan yang
telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan
b. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
c. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan
7. R ( Revisi = Re-essesment =
perbaikan)
Pada data analisa/;assesment kita
dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Komponen evaluasi dapat menjadi
petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan
perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan
·
Contoh kasus
Metode SOPIER ini dapat di pergunakan untuk
pendokumentasian asuhan kebidanan, seperti di bawah ini :
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA BERAT
TERHADAP
Ny. K Di BPS PUTRI
BANJARMASIN
I. Pengumpulan Data
Dasar
A. Pengkajian
Identitas
Nama Istri : Ny.K Nama
Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur
: 29 Tahun
Agama : Islam Agama :
Islam
Suku : Jawa Suku :
Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai Alamat : Jl. Teratai
B. Anamnesa pada
tanggal 17 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB
1. Alasan Kunjungan
Saat Ini
Ibu
mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh cepat lelah,
sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata
berkunang-kunang.
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
: 13 Tahun
b. Siklus
: 28 Hari
c. Lamanya
: 6-7 Hari
d. Sifat
darah : Merah, encer dan tidak
menggumpal
e. Banyaknya
: 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT
: 4 Oktober 2006
g. TP : 11 Juli 2007
h. Usia
kehamilan: 36 Minggu 4 Hari
i. Teratur/tidak
: Teratur
3. Riwayat Perkawinan
a. Kawin
: 1
Kali
b. Usia
kawin pertama : 24 Tahun
c. Lama
perkawinan : 2 Tahun
4. Riwayat Kehamilan
Sekarang
a.
Trimester I
·
ANC :
2 kali dibidan
·
Keluhan
: Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu makan
·
Terapi :
Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari
b.
Trimester II
·
ANC : 1 kali dibidan
·
Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal
dipinggang sampai kekaki, penglihatan
berkunang-kunang dan cepat lelah
·
Terapi :
Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1
tablet/hari
Vitamin B kompleks
3×1 tablet/hari
c.Trimester III
·
ANC :
2 kali dibidan
·
Keluhan :
Ibu mengatakan cepat lelah, pegal-pegal dipinggang kadang-kadang perut terasa
sesak
·
Terapi :
Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1
tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1
tablet/hari
5. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak ada
yang mendrita penyakit menular dan menderita penyakit keturunan serta penyakit
yang memerlukan perawatan khusus,
6. Riwayat Imunisasi
a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu di BPS
Putri
b Ibu
mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu di BPS Putri
7. Riwayat Psikososial
a. Ibu
senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah direncanakan
b. Ibu
dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan persalinannya nanti berjalan
normal tidak ada halangan suatu apapun
8. Aktifitas
Sehari-hari
a.
Nutrisi
·
Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8
gelas/hari
·
Saat hamil :
Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang
nafsu makan,
ibu minum 7-8 gelas/hari
b. Eliminasi
·
Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari
·
Saat hamil :
BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari
c. Istirahat dan
tidur
·
Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam
·
Saat hamil :
Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam
d. Personal Hygiene
Sebelum hamil dan saat hamil
ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, keramas 2x/hari.
e. Aktifitas / olah
raga
Ibu hanya mengerjakan
aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu jarang berolah raga, bila ibu
bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah.
f. Seksualitas
Tidak
ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu
C. Pemeriksaan
1.
Keadaan umum
a.
Keadaan umum : Baik
b.
Tanda-tanda vital
TD :
110/70 mmHg
Nadi
: 78x/menit
RR :
24x/menit
suhu
: 37 ̊C
c. BB
sebelum hamil : 50 kg
BB saat hamil : 62 Kg
d.
Tinggi badan : 155 cm
e. Ukuran
LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan fisik
a.
Inspeksi
·
Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok
dan keadaan bersih
·
Muka :
Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih
tidak ada oedem
·
Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan baik,
keadaan bersih
·
Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada
pembesaran polip, berfungsi dengan baik
·
Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada
stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembesaran
tonsil, bibir pucat.
·
Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi
pendengaran baik, daun telinga ada
·
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar
limfe dan tidak ada pembenhkakan vena jugularis
·
Dada : Bentuk simetris,pergerakan nafas teratus, tidak
ada benjolan abnormal
·
Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum belum keluar , keadaan
bersih
·
Abdomen : Bentuk simetris membesar sesuai usia kehamilan,
tidak ada bekas operasi, keadaan bersih
·
Punggung :
Segitiga signoid simetris, bentuk tulang
simetris
·
Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada
oedem, tidak ada varises
·
Ekstremitas
o
Atas : Bentuk
simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem, keadaan bersih, jari-jari tangan
lengkap
o
Bawah : Bentuk
simetris, keadaan bersih, tidak ada oedem, berfungsi dengan baik, jari-jari
kaki lengkap
b. Palpasi
1.
Leopold I : TFU 34cm, pada fundus teraba lunak, kurang
bundar, kurang melenting berarti bokong
Mc Donald :
34cm
TBJ :
(34-12) x 155
= 22 x 155
=
3410 g
2.
Leopold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar dan
memberikan tahanan yang besar berarti punggung. Perut ibu sebelah kanan teraba
bagian kecil-kecil yang berarti ekstremitas.
3.
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bundar
melanting yang berarti kepala
4.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Posisi sejajar
c. Auskultasi
·
Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar
mur-mur
·
Paru-paru :
Tidak terdengan ronchi dan
wheezing
·
DJJ :
Positif, tratur, 140x/menit
d. Perkusi
Reflek
patella positif dan reflek babinski negatif
3. Pemeriksaan
penunjang
a. Hb : 7 g%
b.
Protein urine : (-)
c.
Reduksi urine : (-)
4. Diagnosa
Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin
tunggal, hidup, intrauterin, bagian terendah kepala, dengan anemia berat.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
pengkajian : 17 JUNI 2010
S : cepat lelah, sering BAK,
susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata berkunang-kunang.
O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70
mmHg, TFU 34 cm, dan Px lab Hb 7 gr %
A
: Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36
minggu janin 1 hidup intra uterin dengan anemia berat
P :
.1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini
a. Ajarkan pada ibu cara menjaga
kondisinya selama hamil
b. Berikan terapi
- Tablet Fe : 2 x
1 tablet/ hari
- Kalsium laktat
: 3 x 1 tablet/hari
- Vitamin B
kompleks: 3 x 1 tablet/hari
- Vitamin C : 3 x
1 hari
c. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi
zat besi
d. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi
zat besi
e. Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan psikologis pada ibu
2. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil
a. Anjurkan pada ibu untuk
mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Anjurkan pada ibu untuk makan
sedikit tapi sering
c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk
mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3. Anjurkan
pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berlebihan
dan berat
I
: 1. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat
ini
a. Mengajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya
selama hamil
b. Memberikan terapi
- Tablet Fe : 2 x
1 tablet/ hari
- Kalsium laktat
: 3 x 1 tablet/hari
- Vitamin B
kompleks: 3 x 1 tablet/hari
- Vitamin C : 3 x
1 hari
c. Menganjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat
besi
d. Mengevaluasi
cara ibu mengkonsumsi zat besi
e. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu
2. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil
a. Menganjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Menganjurkan
pada ibu untuk makan sedikit tapi sering
c.
Melibatkan keluarga agar membantu ibu
untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3.
Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat
E : 1. Ibu
mengerti kondisinya saat ini
a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama
hamil
b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium
laktat, vitamin B kompleks, vitamin C 3 x 1 tablet/hari
c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi
d. Keluarga
berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada ibu
2. Ibu
mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil
a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi
sering
c.
Keluarga berjanji akan membantu ibu
untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3. Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan
akan mengurangi aktifitas yang berlebihan dan berat
R
: 2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti pada
awal kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di
dapatkan Hb ibu 7,3 gr % , hal ini dapat
menyebabkan kondisi ibu dan janin terganggu.
maka
lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah kepada ibu
dengan segera.
DAFTAR
PUSTAKA
A.yeyeh rukiyah. Asuhan Kebidanan I ( kehamilan ). Trans info media. Jakarta. 2002
Mochlar, Rustam. 1990. Synopsis
Obstetric. Jakarta : EGC
